徐州市市区城镇居民基本医疗保险办法
发布:xgjtwyc  2014年04月17日  点击:49  回复:0  

    第一条 为进一步健全和完善我市市区城镇居民基本医疗保险体系,根据《省政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》(苏政发〔2007〕38号)和《市政府办公室关于印发<全市深化医药卫生体制改革2012年度主要工作安排>的通知》(徐政办发〔2012〕114号)精神,结合我市市区实际,制定本办法。
  第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险,是指实行政府组织引导,居民个人缴费和财政补助相结合,缴费和待遇水平相对等的医疗保险办法。政府对城镇居民基本医疗保险适时提高财政补助标准,相应提高个人缴费标准,逐步提高人均筹资标准,以提高保障水平。
  第三条 城镇居民基本医疗保险制度必须坚持城镇居民基本医疗保险水平与我市经济发展水平及各方面承受能力相适应;坚持低水平、全覆盖、保住院和门诊大病;坚持个人(家庭)缴费和财政补助相结合;坚持以收定支,实现基金收支基本平衡、略有结余。
  第四条 参保范围
  (一)城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的,具有我市市区户籍的城镇居民(包括少年儿童和中小学生以及其他非从业城镇居民)。
  (二)本市区域内各类全日制高等学校(含民办高校、独立学院、成人高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生;市区全日制职业高中、中专、技校在籍学生(以下统称“大学生”)。  
  (三)居住在乡镇的城镇居民,参加新型农村合作医疗,并享受相应的政府补贴政策。
  (四)已享受异地退休金或养老保险金待遇,退休后户籍迁入我市的人员,不属于本办法规定的参保范围。  
  第五条 筹资标准和资金来源  
  (一)从2012年起,普通参保居民的缴费标准为每人每年380元,其中个人每人每年缴纳140元,财政补助每人每年240元。  
  享受最低生活保障人员、丧失劳动能力的残疾人员(持有残联核发的第二代残疾人证,且残疾等级为一级、二级的重度残疾人)、持《徐州市特困职工证》家庭成员,财政按每人每年320元的标准予以补助,个人每人每年缴纳60元。其中享受最低生活保障人员、丧失劳动能力的残疾人员所需个人缴费部分,由政府给予全额补贴。    
  从2012年起,市区中小学校在籍学生及学龄前儿童的缴费标准为每人每年340元,其中个人每人每年缴纳100元,财政补助每人每年240元。属于18周岁以下独生子女的,个人缴费部分由父母双方单位各报销50%,父母一方无单位的,由有工作单位的一方全额报销。    
  从2012年起,在校大学生的缴费标准为每人每年280元,其中个人每人每年缴纳40元,财政补助每人每年240元。个人缴费原则上由大学生本人和家庭负担,有条件的高校可对其缴费给予适当补助。高校以往用于办理大学生参加商业医疗保险的补助经费,应优先用于补助大学生参加居民医保的个人缴费。  
  孤儿、孤寡老人的参保费用,由财政全额补助。
  (二)鼓楼、云龙、泉山、徐州经济技术开发区参保居民的财政补助资金按6:4的比例由市、区两级财政负担。贾汪区参保居民的财政补助资金,除省财政补助外,由贾汪区财政负担。  
  (三)大学生参保所需财政补助资金,按高校隶属关系由同级财政负责安排。  
  (四)上述各类人群的财政补助待遇就高不就低,不重复享受。  
  第六条 财政补助资金管理  
  (一)各区政府是城镇居民基本医疗保险财政补助资金缴费的主体,市财政按照规定标准给予补助。 
  (二)市财政按照预拨加结算的方式给予各区补助。市财政在6月底前将当年市补资金下达到各区财政,次年与各区进行结算。      
  (三)我市各级城镇居民基本医疗保险当年财政补助资金,应在当年9月底前足额拨付到居民医保基金市财政专户。市医疗保险经办机构在每年9月5日前下达医疗保险征缴凭证至各区人力资源和社会保障部门,各区人力资源和社会保障部门会同各区财政部门审核无误后,各区财政部门应据此于9月底前将市补资金和区缴资金一并缴入居民医保基金市财政专户。
  (四)市医疗保险经办机构根据月度居民医疗保险支出情况,按月向市财政报送用款申请表,并注明支出项目。市财政对用款申请审核无误后,将居民医疗保险基金从财政专户拨入市医疗保险经办机构支出户,用于城镇居民基本医疗保险待遇的支付。
  第七条 医疗保险待遇 
  (一)门诊 
  1.门诊统筹基金主要支付在基层医疗卫生机构发生的医保甲类药品(含基本药物)、一般诊疗费和其他符合规定的诊疗费用。在选定的定点医疗机构发生的门诊费用,政府举办的实行基本药物零差率销售的基层卫生医疗机构不设起付标准,其他定点医疗机构每次起付标准30元,统筹基金补助比例为50%,一个统筹年度最高补助限额为380元。 
  2.普通居民的门诊特定项目(以下简称“门特”)包括恶性肿瘤放疗化疗、尿毒症透析、器官移植的抗排异治疗、血友病、重症精神病(包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症,下同)等病种。少年儿童、中小学生和大学生的门诊大病包括恶性肿瘤放疗化疗、尿毒症透析、器官移植的抗排异治疗、白血病、血友病、难治性肾病、系统性红斑狼疮、重型β-地中海贫血、恶性淋巴瘤、重症精神病、再生障碍性贫血等病种(以下简称学生儿童门诊大病)。  
       门特和学生儿童门诊大病的符合规定的门诊医疗费用,按照住院医疗待遇予以补助。其中恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、难治性肾病、系统性红斑狼疮、重型β-地中海贫血、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血等病种的医疗费用,一个统筹年度统筹基金最高补助限额为8000元;重症精神病一个统筹年度统筹基金最高补助限额为4000元。同时患上述两种及两种以上疾病的患者,在单病种统筹基金最高补助限额的基础上,再增加3000元补助。  
  (二)住院  
  1.市内同一统筹年度住院治疗(包括门诊特定项目和学生儿童门诊大病)、家庭病床和转市外住院的各级医疗机构统筹基金的起付标准,参照市区城镇职工基本医疗保险对在职职工的相关规定执行。
  2.在本市不同级别的定点医疗机构住院治疗,统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,统筹基金支付比例见附件。  
  (三)参保居民的生育医疗费用纳入居民医保基金支付范围。符合规定的产前检查享受门诊医疗待遇,住院分娩享受住院医疗待遇。  
  (四)家庭病床起付标准以上、属于居民医疗保险支付范围内的医疗费用,由统筹基金支付60%。
  (五)市外转诊转院、异地就医统筹基金支付比例参照市区城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。
  (六)除急诊、抢救外,参保居民在非选定的定点医疗机构发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
  (七)符合高校管理规定的学生实习和寒暑假等不在校期间,大学生需在高校所在地之外住院的,可选择居住地的定点医疗机构就医,所发生的住院和门诊大病费用,符合基本医疗保险规定范围的部分,统筹基金按参保地住院和学生儿童门诊大病支付比例予以支付。
  对于生病的学生需要回原籍或到外地治疗的,应选择当地定点医疗机构就医,在治疗的同时申请办理异地就医。  
  (八)同一统筹年度所有医疗费用统筹基金最高支付限额第一年为12万元,以后缴费每增加1年,统筹基金最高支付限额增加5000元,但最高不超过16万元。  
  (九)城镇居民医疗保险基金当年或累计结余率(含风险调节金)超过10%时,对基本医疗保险统筹基金支付范围内、个人自付(不含起付标准)超过一定数额的大重病患者医疗费用,视基金结余情况予以再补助。再补助方案由市医疗保险经办机构制定,经市人力资源和社会保障局批准后执行。  
  (十)参保中小学生及幼儿享受医疗保险待遇后,剩余部分的医疗费用,按《关于印发徐州市城镇职工子女医疗制度改革实施方案的通知》(徐政办发〔2000〕125号)的规定再予以报销。  
  第八条 参保缴费办法
  (一)城镇居民基本医疗保险费按年缴纳,每年9月1日至12月31日为缴费期。普通参保居民当年新参保,可选择缴纳当年参保费或次年参保费。
  大学生可在入学时一次性缴纳所有学年的居民医保费。选择一次性缴费的,遇个人缴费标准提高时,不再补缴。所缴费用分年度划入居民医保基金市财政专户。
  (二)参加城镇居民基本医疗保险的人员,应持有关证件,到户籍所在地社区劳动保障服务机构或学校办理参保缴费手续。续保缴费人员到指定的代理银行缴费。  
  普通居民以家庭为单位参保缴费;中小学学生及托幼机构在籍学生可于每年秋季入学时在学校一次性缴纳次年医保费。  
  符合参保条件的大学生,以学校为单位办理参保登记造册,然后统一到所属统筹地区医疗保险经办机构办理参保手续,并及时足额缴费。大学生参保个人缴费的部分由所在院校代收代缴。   
  学校向缴费学生开具由财政部门监制的缴费收据。每年11月30日前,学校将收取的参保学生的医疗保险费统一缴至市居民医保基金市财政专户。
  (三)鼓励居民积极参保和连续缴费。未按时足额缴纳居民医疗保险费者,停止享受居民医疗保险待遇;在3个月内(含3个月)补齐欠费和滞纳金后,方可恢复其居民医疗保险待遇。符合参保范围尚未参保的以及参保后中断3个月以上又重新缴费参保的居民,设定6个月的等待期,等待期满后方可按照新参保居民享受居民医疗保险待遇。      
  新生儿出生后1个月内办理参保缴费手续的,当月享受医保待遇;12个月内办理参保缴费手续的,从缴费的次月起享受医保待遇;12个月以后办理参保缴费手续的,设定6个月的待遇享受等待期。  
  (四)参加居民医疗保险后按照规定需转入城镇职工基本医疗保险的,按城镇职工基本医疗保险规定执行。   
  第九条 选择定点单位就医办法  
  (一)参保居民必须选定1家定点社区卫生服务机构,并可选择二级、三级定点医疗机构各1家。参保学生儿童可再增加一家有儿科住院病房的综合医院或儿童医院作为门诊报销定点医疗机构。  
  (二)对选择的定点医疗机构,可在每年11月份提出更改要求,原则上每年变更一次,变更手续由参保地社区劳动保障服务机构办理。有多个校区的大学生,在各校区之间流动时,对选择定点医疗机构可统一及时变更。  
  第十条 居民医疗保险基金纳入财政专户管理,单独核算、专款专用,不得挤占挪用。审计、财政等部门要加强居民医疗保险基金的监督管理。人社部门要定期向社会公布居民医疗保险基金收支结余情况,主动接受社会监督。  
  第十一条 参保居民在定点医疗机构门诊、住院以及家庭病床治疗发生的医疗费用,属于统筹基金支付的部分,由定点医疗机构予以记帐,医疗保险经办机构每月与定点医疗机构结算;属于个人自付的医疗费用,由定点医疗机构向参保人员按实收取。  
  第十二条 实行总额控制下预付制的付费方式与医疗机构进行结算,切实加强基金管理,控制医疗费用增长,保障参保人员基本医疗,确保基金运行安全。
  第十三条 大学生参加城镇居民基本医疗保险的结算年度为每学年的9月1日至次年的8月31日。 
  在徐高校大学生参加城镇居民基本医疗保险门诊医疗费用可实行包干使用。市人力资源和社会保障局每年会同有关部门对包干费用使用情况进行审核。
  第十四条 人社部门、财政部门可根据经济发展情况、医疗消费水平变化和居民医疗保险基金实际运行情况,提出筹资标准、财政补助标准和居民医疗保险待遇的调整意见,报市政府批准后执行。  
  第十五条 各相关部门责任  
  各级教育部门负责组织学校做好政策宣传、督促检查等工作,做到在籍学生“应保尽保”。在徐高校应做好本校学生参保宣传、组织缴费和学生医疗费用报销申报工作。  
  各级人力资源和社会保障部门、医疗保险经办机构负责做好居民和学生参加城镇居民基本医疗保险的政策咨询、业务指导、监督管理等工作。
  各级财政部门要调整财政支出结构,加大资金投入,加强基金监督管理,确保财政补助资金及时到位。
  各级卫生行政部门要深化医药卫生体制改革,加强各级各类医疗卫生机构服务能力建设,进一步提高医疗技术和水平,规范医疗服务行为,为参保人员提供安全、有效、便捷的医疗服务。
  各级食品药品监管部门要会同有关部门积极推行基本药物管理制度,促进安全用药、合理用药。
  各级价格部门要切实加强药品价格管理。
  第十六条 城镇居民基本医疗保险其它事项,参照我市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。  
  第十七条 各县(市)、铜山区可参照执行。
  第十八条 本办法自2013年3月1日起执行,《市政府关于印发的通知》(徐政发〔2007〕76号)、《市政府关于调整和补充市区城镇居民基本医疗有关政策的通知》(徐政发〔2007〕167号)、《市政府关于调整市区城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》(徐政发〔2008 〕68号)、《市政府关于调整市区城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》(徐政规〔2010〕10号)、《市政府关于调整市区城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》(徐政规〔2011〕8号)同时废止。
附件:徐州市市区城镇居民基本医疗保险住院医疗费用统筹基金支付比例(%) 

 


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